1. 거골 경부 골절

거골 경부 골절은 거골하관절의 중간 관절면과 후방 관절면 사이에 발생한 골절로 전체 거골 골절의 약 45%를 차지한다.16) 일반적으로 족관절의 과도한 족배굴곡 시 원위 경골 전방과 충돌하면서 발생하는 것으로 알려져 있다.17) 더욱이 거골 경부는 관절 연골로 덮여 있지 않고 얇은 피질골로 이루어져 있으며, 15°-20° 내측으로 편향되어 있어 골절 발생 시 내측부 분쇄를 동반하는 빈도가 높다.18,19)

현재 거골 경부 골절에 대한 분류는 1970년 Hawkins18)에 의해 발표되고, 이후 Canale과 Kelly20)에 의해 보완된 Hawkins 분류가 가장 널리 사용되고 있다. 제I형은 전위가 없는 골절로 비수술적 치료를 시행할 수 있다. 제II형은 전위형 골절로 족관절은 유지된 상태에서 거골하관절의 탈구를 동반한 경우로 주로 내측 탈구가 대부분이다. 제III형 골절은 족관절 및 거골하관절의 탈구가 동반된 경우이며, 주로 거골 체부는 아킬레스건과 족근관(tarsal tunnel) 사이의 후내측으로 전위된다. Canale과 Kelly20)에 의해 추가된 제IV형 골절은 족관절, 거골하관절 외에도 거주상관절의 탈구가 있는 동반된 경우이다.

2. 거골 체부 골절

거골 체부 골절은 골절선이 거골의 외측돌기(lateral process)보다 후방으로 연장된 경우로, 추락 또는 자동차 사고와 같은 고에너지에 의해 발생한다.4) 주로 거골이 전방으로 아탈구 된 상태에서 경골 천장 전방부에 의한 축성 압박력에 의하여 발생하게 된다. 거골 경부 골절이나 동측 하지의 골절을 동반하는 경우도 흔하다.21)

3. 거골 두 골절

전체 거골 골절의 5%-10%를 차지하는 드문 골절로, 대체로 족관절이 족저굴곡된 상태에서 거주상관절을 따라 발생하는 압박력에 의해 발생하는 것으로 알려져 있다.22,23,24) 족부 내측주(medial column)에 상당한 안정성을 제공하는 거주상관절을 이루기에 정확한 정복 및 견고한 고정이 중요하다. 동반 손상으로는 거주상관절 탈구 또는 거골 경부 골절이 흔하다.24)

4. 거골 돌기 골절

외측돌기 골절은 일명 ‘스노우보더 골절(snowboarder’s fracture)’이라 불리며 족관절을 족배굴곡한 상태에서 발이 외번 또는 외회전되면서 발생한다.4,14,25) 외측돌기 골절은 거골하관절의 후면과 거비관절면을 침범하며, 외과의 전방에 압통 및 반상출혈이 나타나는 특징을 보인다. 골절 형태는 수상 당시 에너지가 증가함에 따라 골편의 크기가 커지고 골절부의 분쇄가 심해진다.4,19) 진단 시 족관절 측면 단순 방사선 사진만으로는 많게는 40%까지 간과되어 족관절 염좌로 진단될 수 있어 의심될 경우 족관절 격자 사진(mortise view)이나 컴퓨터 단층촬영을 통한 추가적인 평가가 필요하다.26,27)

후방돌기 골절은 외측 및 내측조면(medial and lateral tubercle)에 발생한 골절로 비교적 드물다.28,29) 외측조면 골절의 경우 족관절의 과도한 족저굴곡에 따른 압박에 의해 흔히 발생하며, 드물게 과도한 족배굴곡과 내번에 의한 후거비인대(posterior talofibular ligament)의 견열에 의해 발생하기도 한다.4,7) 그 외 운동선수나 댄서 등에서 반복되는 과도한 족저굴곡 스트레스로 인하여 발생하기도 한다.30) 특히 삼각 부골(Os trigonum)이 있는 환자에서는 진단이 어려울 수 있으므로 반드시 반대측 발과 비교하는 것이 필요하다.4)

내측조면 골절은 외측조면 골절보다 드물게 발생하며, 주로 후방 삼각인대(posterior talotibial ligament)의 견인에 의해 발생한다.31) 후방돌기 골절도 단순 방사선 사진만으로는 진단이 어려운 경우가 많아 정확한 진단 및 관절면 침범 정도에 대한 평가를 위해서는 컴퓨터 단층촬영을 통한 추가적인 평가가 필요하다.

1. 비수술적 치료

거골 경부 및 체부 골절은 수술적 치료가 일반적이나 분쇄가 없고 전위가 1 mm 이내로 경미한 경우 또는 불완전 골절 시 비수술적 치료를 시행할 수 있다.4) 이러한 경우 6-8주간 비체중부하 단하지 석고고정을 시행하며, 주기적인 방사선 촬영 및 컴퓨터 단층촬영을 통하여 추가적인 전위 및 골유합 여부에 대한 평가가 필요하다. 이후 4-6주간 보조기(ankle foot orthosis) 등의 착용을 통한 점진적인 체중부하 보행을 허용한다.32)

거골 돌기 골절도 전위가 심하지 않고 골편이 작은 경우 4-6주간의 비체중부하 단하지 석고고정을 통한 치료를 할 수 있다.4) 단, 골편의 전위가 진행하거나 분쇄를 동반하는 경우에는 정복 및 분쇄 골편 제거를 위한 수술적 치료가 필요하다.32)

2. 수술적 치료

전위를 동반한 거골 경부 골절(Hawkins 제II-IV형) 및 체부 골절은 관절면의 정확한 정복 및 합병증의 최소화를 위하여 개방적 정복 및 내고정이 요구된다. 수술적 치료는 골절부 및 주변 관절과의 해부학적 정복을 통해 혈액순환 장애 및 연부조직 손상을 최소화하며, 견고한 내고정을 바탕으로 조기 관절운동이 가능하게 한다.4,6,8,12,19,33)

2) 접근법

거골 골절에서 수술적 접근법은 골절 부위, 형태 및 술자의 선호도에 따라 다양하게 활용되고 있다. 거골 골절 중 상대적으로 높은 빈도와 합병증을 보이는 거골 경부 및 체부 골절의 접근법에 대해 알아보도록 한다.

(1) 전내측 및 전외측 접근법

전내측 접근법은 가장 널리 사용되는 방법으로 거골 경부 배부에서 전경골건과 후경골건 사이로 접근한다.37,38) 이는 거골 경부 골절부를 잘 노출시킬 수 있으며, 거골 체부 골절 시 내과 절골술이 필요한 경우 쉽게 근위부로 절개를 연장할 수 있다는 장점이 있다. 단, 대부분의 거골 경부 골절 시 내측 분쇄가 흔하므로 전내측 접근법의 단독 사용으로는 정확한 거골 경부의 해부학적 정복을 이루기 어려우며 나사못 외 금속판을 삽입할 수 있는 부위가 좁다는 단점이 있다.4,33)

전외측 접근법은 장족지신전건 또는 제3비골건의 외측으로 절개하여 거골 경부를 노출시키는 방법이다.37,38) 이를 통해 비교적 분쇄가 없는 경부 외측부를 정확히 정복하고 거골하관절 일부를 노출시킬 수 있다. 전내측 접근 시 손상될 수 있는 족근관 동맥(artery of tarsal canal)과 삼각 분지(deltoid branches)에 추가적인 손상을 피할 수 있으나, 족근동 동맥(artery of tarsal sinus)과 천비골신경(superficial peroneal nerve)의 손상에 주의하여야 한다.1,38)

최근에는 분쇄가 동반된 거골 경부 및 체부 전방 골절에서 정확한 정복을 얻고 부정정렬을 최소화하기 위해 전내측과 전외측 접근법을 함께 이용하는 이중 접근법이 선호되고 있다.19,33) 단, 이중 접근법의 경우 지나친 족배부 피부 견인을 피하고 절개 부위 간의 피부 간격을 최대한 유지하여 연부조직 합병증을 줄일 수 있도록 해야 한다(Fig. 1).

Fig. 1
Clinical photographs of double approaches to talar neck fractures. (A) Anterolateral approach. (B) Anteromedial approach. (C) Anatomic reduction and plate fixation applied using an anterolateral approach. (D) Additional screw fixation applied using an anteromedial approach.

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(2) 후내측 및 후외측 접근법

후방 접근법은 주로 거골 체부 골절 및 탈구에서 정복 및 후방 나사못 고정을 위해 사용하는 접근법이다.4) 후내측 접근법은 아킬레스건과 장무지굴곡건의 사이로 절개하며 앙와위에서도 figure-of-4 자세로 쉽게 접근할 수 있다. 이는 주로 후내측으로 전위되는 거골 체부에 대한 정복 및 고정이 용이하다는 장점이 있으나 접근 시 내측 신경 및 혈관 손상에 주의가 필요하다. 후외측 접근법은 아킬레스건과 비골건 사이로 접근하며, 거골 체부 후외측에서 두부 전내측으로 나사못 삽입을 가능케 한다.19)

(3) 내과 절골술

거골 골절 치료 시 내과 절골술은 흔히 사용되는 접근법은 아니다. 이는 전내측 접근법으로 골절의 정복이 어려운 경우 절개를 연장하여 시행할 수 있으며, 일반적으로 정확한 내과 정복을 위하여 절골술 전 나사못 고정 위치에 사전 천공(predrilling)을 시행한다. 절골술 시에는 거골의 추가적인 손상을 방지하기 위해 전동 톱(micro sagittal saw)을 이용하여 내과의 75%만 절골 후, 나머지는 절골도(osteotome)를 이용하여 마무리한다.4,8)

3) 내고정법

대개 거골 경부 및 체부 골절에 대한 내고정으로는 나사못이 주로 사용되며, 이는 전방-후방 또는 후방-전방으로 삽입할 수 있다.33) 전방-후방 나사못 고정술은 전방 접근법을 통해 골절부를 직접 보면서 고정할 수 있어 용이하고 나사못 삽입에 따른 연골 손상이 적다는 장점이 있으나, 골절부에 수직으로 나사못을 고정하기는 어렵다는 단점이 있다.38) 반면, 후방-전방 나사못 고정술의 경우에는 골절선에 수직으로 나사못을 고정하기 쉬우며 고정력이 강하다는 장점이 있으나, 후방에 추가적인 절개를 한다는 점과 향후 나사못 제거 시 번거로움이 있다.8,33)

나사못은 일반나사보다 유관나사를 이용할 경우 술자가 원하는 적절한 위치에 삽입하기가 용이하며, 거골의 많은 부분이 관절면을 이루고 있어 무두유관나사(headless cannulated screw)를 사용하기도 한다. 내측부 분쇄를 동반한 골절의 경우 내측 나사못 고정 시 과도한 압박은 내반 변형을 유발할 수 있으므로 비압박나사못 고정을 시행하여야 한다. 나사못의 재질은 티타늄 재질을 사용하면 수술 후 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 촬영을 통한 무혈성 괴사를 평가하기가 유용하다.4,39)

최근에는 분쇄 골절에서 견고한 고정을 위하여 금속판을 이용하기도 한다(Fig. 2).33) 금속판의 두께는 얇은 것이 선호되며 저자의 경우 2.0 mm 혹은 2.4 mm의 금속판을 주로 사용한다. 일반적으로 내측에 비해 비연골 부분이 많은 외측 하방에 금속판 고정을 시행하며, 이때 내과 및 외과의 연골 손상과 추가적인 절개로 인한 연부조직 손상과 혈액순환 장애에 대한 주의가 필요하다.4,8)

Fig. 2
(A) Preoperative lateral ankle radiograph of a Hawkins type II fracture. (B, C) Anteroposterior and lateral ankle radiographs demonstrating lateral plate fixation and additional medial screw fixation. (D) Preoperative lateral ankle radiograph of a Hawkins type III fracture. (E, F) Anteroposterior and lateral ankle radiographs demonstrating medial plate fixation, which was applied below the articular surface of the medial malleolus.

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1. 외상성 관절염

외상성 관절염은 가장 흔한 합병증으로 거골 골절에서 47%-90%까지 보고되고 있다. 원인으로는 수상 당시 연골 손상, 부정유합, 부정정렬 및 무혈성 괴사 등에 의해 발생할 수 있다.12,13,32) 외상성 관절염의 유병률은 추시기간과 비례하며, 개방성 골절에서는 발생 빈도가 증가하는 것으로 보고된다. 이는 족관절, 거골하관절 및 거주상관절 모두에서 발생할 수 있으나, 이 중 거골하관절에서 가장 호발한다.12,13) 특히 거골 경부 분쇄 골절 시 거골하관절 내 유리체를 동반한 경우가 많으며, 이를 적절히 제거하지 못하는 경우 외상성 관절염의 발생을 가속화시킬 수 있다.40)

보존적 치료에 반응하지 않는 관절염에 대해서는 관절유합술이 필요하다. 단, 족관절과 거골하관절 모두에 관절염이 발생한 경우에는 통증의 주된 원인이 되는 관절에 대한 감별을 위해 해당 관절에 국소 마취제 주사를 시행하기도 한다.4) 족관절과 거골하관절 모두를 고정해야 하는 경우에는 경거종 유합술(tibiotalocalcaneal arthrodesis)을 시행해왔으나 최근에는 거골하관절 유합술과 인공 족관절 전치환술을 함께 시행하기도 한다.19)

2. 무혈성 괴사

거골 경부 및 체부 골절에서 흔히 발생하는 합병증으로 거골 경부 골절에서 발생률은 제I형, 제II형, 제III형 및 제IV형에서 각각 0%-13%, 20%-50%, 80%-100%로 보고되어 왔다.13,18,20,37) 하지만 최근 연구에서는 무혈성 괴사의 발생률은 상대적으로 낮게 보고되어 제I형, 제II형, 제III형 및 제IV형에서 각각 5.7%-8%, 18.4%-21%, 45%, 12.1%-36%로 알려져 있다.4,15,19) Vallier 등34)은 80명의 환자를 분석하여 무혈성 괴사의 발생률은 수상 당시 골절부의 전위 정도와 연관된다 보고하였으며, 이에 제II형 거골 경부 골절을 거골하관절의 아탈구(IIA)와 탈구(IIB)를 동반한 경우로 세분하였다. 이 연구를 통해 IIB형 골절의 25%에서 무혈성 괴사가 발생하였으나, IIA형 골절의 경우 무혈성 괴사는 발생하지 않음을 보고하였다. 아직까지 이에 대한 명확한 기전은 밝혀지지 않았으나 거골하관절 탈구 시 발생하는 삼각 분지의 손상 여부에 따른 것으로 간주된다.41)

무혈성 괴사가 발생하면 연골하골의 함몰, 관절 간격의 감소 및 거골 체부의 분절화가 발생할 수 있으며, 이는 재혈관화 정도에 따라 거골 전체 혹은 부분에 걸쳐 다양하게 나타날 수 있다.19) 단순 방사선 영상에서 무혈성 괴사 부위는 병변부의 석회화와 주변부의 상대적인 골다공증으로 인해 상대적으로 골밀도가 증가되어 보인다. 반면, 재혈관화가 이루어진 경우에는 거골원개의 연골하골에 방사선 투과성 선이 관찰되며, 이는 수상 후 6-8주경 족관절 전후면 사진에서 관찰된다. 이를 Hawkins 징후라고 하며 수상 초기 거골 체부의 생존 가능성을 유추할 수 있는 중요한 지표이다(Fig. 3).4,19,32) 단, 이는 상대적으로 낮은 특이도를 가지며 재혈관화는 수상 후 12개월 이상에 걸쳐 진행될 수 있기에 Hawkins 징후가 보이지 않더라도 무혈성 괴사로 반드시 진행하지는 않을 수 있다.34,35,36,37) 그 외 골주사검사가 무혈성 괴사의 진단과 추시에 사용될 수 있으며, 최근에는 대부분 MRI 검사로 대체되고 있다.

Fig. 3
(A) Hawkins sign positive. Subchondral radiolucency (arrows) indicates revascularization. (B) Hawkins sign negative.

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무혈성 괴사의 치료는 거골 체부의 괴사 부위가 넓고 족관절 관절염이 동반된 경우 병변 부위를 절제하고 Blair 유합술 또는 경거종 유합술(tibiotalocalcaneal arthrodesis)을 시행할 수 있다.4,19,32) 최근에는 괴사 부위가 거골 체부의 1/3 미만으로 비교적 작고 원개의 상부에 국한된 경우 병변 부위를 절제하고 인공 족관절 전치환술(total ankle arthroplasty)을 시행해 볼 수 있다(Fig. 4).42)

Fig. 4
(A) Preoperative lateral ankle radiograph of a Hawkins type II fracture. (B) Lateral ankle radiograph taken at 2 years postoperatively demonstrating posttraumatic ankle arthritis and osteonecrosis of the talar body. (C, D) Standing anteroposterior and lateral ankle radiographs at 15 years after total ankle arthroplasty, demonstrating implants were well maintained without loosening.

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3. 부정유합

거골 경부 골절에서 부정유합은 많게는 37%까지 보고되며 이는 단순 방사선 영상에서 진단되지 않은 경우가 많기에 실제로는 더 높을 것으로 생각된다.37,43) 주로 내측부 분쇄로 인한 내반형이 흔하며 이는 단일 접근법을 통한 부정확한 정복, 불충분한 고정력 혹은 내측 나사못의 과도한 압박으로 발생할 수 있다.4) 또한 지연유합 시 조기 체중부하에 의해 발생할 수 있으므로 골유합이 될 때까지 체중부하를 피해야 한다.19) 내반 변형은 후족부 내반과 전족부 회외전을 유발하며 이는 거골하관절의 조기 퇴행성 변화와 족부 외측부 통증으로 이어질 수 있다. 그 외 원위 골편의 족배 전위에 의한 부정유합 시에는 족배 굴곡의 제한이 발생할 수 있다.4,32)

4. 불유합

거골 골절에서 불유합은 상대적으로 드물며, 5%-10% 정도로 발생하는 것으로 알려져 있다. 이는 개방성 골절 또는 불충분한 고정에 의해 발생할 수 있으며, 수상 후 1년 이상 유합이 되지 않은 경우 골 이식술을 고려할 수 있다.8,12,13)

5. 연부조직 괴사

족관절 주위 연부조직은 수상 시 직접 손상되거나 혈종 또는 탈구된 골편에 의한 압박에 의해 괴사가 발생할 수 있다. 특히 광범위한 피부 괴사가 진행될 경우 심부 감염으로 이어질 수 있으며, 이 경우 혈액순환이 되지 않은 거골 체부는 부골(sequestrum)로 작용하기에 거골 절제술을 포함한 경거종 유합술이 필요하다.4,8)