1. 병원 전 단계의 수액 치료

구급대원은 병원 전 단계인 현장에서 외상 환자의 중증도를 정확하게 평가하고 분류한 후에 근거리의 의료기관을 거치지 않고 외상의 중증도에 근거하여 적정 수준의 의료기관을 선정하여 이송해야 한다. 중증외상의 기준에 해당하는 경우 중증외상 진료가 가능한 가까운 권역외상센터 및 외상 전문의 수련센터 선정병원으로 이송함을 원칙으로 하되, 권역외상센터 선정 병원 등 지역별 여건에 따라 의료 지도 등을 받아 치료가 가능한 가까운 지역응급의료센터 이상으로 이송할 수 있다(Table 1).7) 특히 병원 전 단계에서도 출혈에 의한 저혈량성 쇼크는 빠르게 악화될 수 있기 때문에 가능한 한 빠르게 출혈의 원인에 대한 지혈을 시행하면서 순환 혈류량을 회복하는 것이 중요하다.8,9) 환자의 수축기 혈압이 90 mmHg 미만인 경우 직접의료지도를 요청하여 18 G 이상으로 정맥로를 1개 이상 확보하여 300 ml (소아는 5 ml/kg)의 생리식염수나 젖산 링거액을 투여하고, 혈압, 맥박수, 의식 등이 정상 범위로 회복되는지 확인한다. 쇼크가 지속될 경우 1 L (소아는 10 ml/kg)까지 수액을 지속적으로 투여하도록 한다.3)

Table 1
Field Triage Decision Scheme for Trauma Patients

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2. 외상 환자의 병원에서의 수액 치료 요법

외상 환자가 내원하면 즉시 기도와 환기에 대한 평가가 필요하다. 그 다음으로 혈액순환 상태를 확인한다.10) 환자의 혈압 및 맥박과 같은 활력징후를 측정하고 충분히 큰 직경의 정맥로를 2개 확보하여야 한다.11,12) 확보된 정맥로로 수액을 주입할 때는 우선적으로 성인에서 1 L 또는 소아에서 20 ml/kg을 투여할 수 있다.3) 병원에 도착하기 전, 이전 병원 또는 구급대에서 수액이 이미 주입되었을 수 있기 때문에 너무 과도한 수액을 주지 않도록 주의하여야 한다.6) 수액의 필요량은 환자의 손상 및 출혈 정도와 활력징후의 반응 등에 따라 달라진다.9) 수액 주입에 대한 반응이 예상 이하라면 과도한 수액을 주기보다 수혈을 고려해야 한다.13) 저혈량성 쇼크에 대한 치료는 순환 혈류의 회복, 호기성 대사의 증대, 출혈의 지혈 및 저체온증이 해결되었을 때 종료를 고려할 수 있다.14,15) 혈액량의 회복도 중요하나, 환자의 출혈 원인을 찾고 그에 대한 지혈 및 처치가 반드시 같이 이루어져야 한다. 출혈이 지속되는 채로 처치가 진행될 경우 소생술의 목표를 달성하기 어렵고, 파종성혈관내응고와 같은 응고 장애가 나타날 수 있다.16)

3. 저혈량성 쇼크

쇼크는 단순히 활력징후가 불안정한 것 외에도 부적절한 조직 관류와 산소 공급이 동반되어야 한다. 쇼크는 크게 심장성, 저혈량성, 신경성, 패혈성 및 과민성 쇼크로 분류될 수 있으나 외상 원인으로는 저혈량성(출혈성) 쇼크가 가장 많이 발생된다. 쇼크의 처치로 가장 먼저 의료진은 쇼크의 여부를 인지하여야 하며, 그 다음으로는 쇼크의 원인을 판명하고 그에 따른 치료를 진행해야 한다.17,18) 환자의 저혈압을 확인한 후 쇼크를 인지하는 경우가 많으나 혈압이 감소한 상황은 이미 약 31%-40%의 출혈이 진행되고 난 후의 경우일 수 있다. 맥박수의 변동이 혈압 변동보다 우선 반응하는 지표이며, 활력 징후에 변화가 없다고 하더라도 출혈이 진행되고 있을 수 있기 때문에 주의가 필요하다.4,19) 출혈량에 따른 저혈량성 쇼크 상태를 확인하며, 출혈의 정도에 따라 활력징후의 변화, 증상이 변화할 수 있고 그에 따른 대처도 달라져야 한다(Table 2).

Table 2
Signs and Symptoms according to Stage of Hypovolemic Shock

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특히 두 개 이상의 장골 골절의 환자들은 예상되는 출혈량이 최소 1.5 L 이상이 될 수 있기 때문에 쉽게 저혈량성 쇼크에 빠질 수 있는 환자이므로 외상센터로 이송해야 한다.7,20) 또한 중증외상 환자에서 쇼크가 진행되고 있으나 원인이 명확하지 않을 때에는 반드시 저혈량성 쇼크의 가능성을 염두에 두어야 한다.4)

소량의 출혈에서는 수액 치료 없이 경과 관찰을 시도해볼 수 있으나 경등도 및 중등도의 출혈에서는 수액 치료의 시작이 필수적이다. 중등도 이상의 출혈에서는 수액 요법으로도 충분한 반응을 보이지 않을 경우 수혈을 고려할 수 있다. 고등도의 심각한 출혈에서는 출혈에 의해 환자의 생명이 위독하기 때문에 대량 수혈이 필요하다.3,21)

4. 외상 환자에 대한 임상 평가와 수액 요법

외상 환자에서 수액 치료를 시작하고 그에 대한 반응을 확인하여 치료의 지속 또는 종료를 결정하려면 환자의 순환혈액량에 대한 임상 평가 또한 필수적이다. 활력징후를 측정하기에 앞서 환자에게 병력청취를 하거나 간단한 신체검사를 통해 대략적인 환자의 상태를 평가할 수 있다.15)

쇼크 환자는 가벼운 증상으로 현기증 및 갈증을 호소하는 것부터 환자가 초조하고 과민한 반응을 보이는 것까지 다양한 증상을 나타낼 수 있다.22) 반면 환자의 의식이 떨어지거나 혼수 상태를 보이는 경우 예상보다 심각한 쇼크가 이미 진행 중일 수 있기 때문에 주의를 요하며, 즉각적인 처치가 필요할 수 있다.21)

활력징후를 측정하기에 앞서 환자의 요골동맥, 대퇴동맥 및 경동맥을 촉지하여 대략적인 혈압 상태를 확인할 수 있다.23) 요골동맥이 잘 촉진되면 수축기압이 80 mmHg 이상인 것으로 예상 가능하다.24) 이 방법은 빠르며, 환자의 이송 시와 같이 장소 및 시간의 제한이 있거나 또는 혈압계의 측정을 신뢰할 수 없는 경우 유용하다.25) 피부의 탄력성, 결막의 시진은 진단적 가치가 높지 않다. 말초혈관 충만 시간의 진단적 역할은 아직 정립되지 않았다.19)

활력징후 중 앙와위 빈맥 및 앙와위 저혈압은 진단적 가치가 낮으며, 체위 빈맥은 출혈량이 많을 시 환자의 저혈량성 상태를 반영하는 지표가 될 수 있다.26) 중심정맥압의 경우 혈액량 측정과의 일관적인 상관관계를 보이지 않아 혈액량을 평가하는 지표로 더 이상 사용되지 않는다.27,28)

또한 급성 출혈에서는 혈색소와 적혈구 용적률도 정상수치를 보일 수 있어, 이 둘의 혈액검사 결과만을 통해 출혈을 배제해서는 안 된다.29) 혈청 젖산의 경우 2 mmol/L 이상으로 증가하는 경우 환자의 쇼크를 인지할 수 있는 지표이며, 쇼크의 예후를 예측할 수 있는 인자이기도 하다.30) 환자의 수상 이후 24시간 이내에 혈청 젖산이 2 mmol/L 이하로 감소하는 경우 수액 치료가 적절히 이루어졌음을 의미할 수 있고 쇼크의 경감을 기대할 수 있다. 그러나 혈청 젖산이 감소되지 않거나 지속적으로 상승하는 경우 환자의 예후는 대부분 좋지 않다.31,32) 상대정맥에 거치한 중심정맥관을 통해 중심정맥 산소포화도(central venous O₂ saturation, S_CVO₂)를 확인할 수 있으며, 70% 미만인 경우 저혈량증을 확진할 수 있다.33,34) 초음파를 통해 병상에서 실시간으로 환자의 순환혈액량의 평가 또한 가능하다. 늑골하 위치에서 하대정맥이 우심방과 맞닿는 지점의 약 2 cm 앞에서 하대정맥의 직경을 측정하며, 이렇게 측정된 직경은 환자의 자발 호흡에 따라 허탈되며 변화를 보일 수 있다.35) 호흡에 따른 하대정맥의 직경 변화가 클수록 환자의 저혈량성 상태를 의심할 수 있으나, 이러한 변화와 수액에 대한 반응성의 관계는 아직 논란의 여지가 있다.36,37)

환자에게 동맥관이 삽입된 상태라면 추가적인 모니터링을 통해 일회박출량변이(stroke volume variation, SVV)와 맥박압력변화(pulse pressure variation, PPV)를 확인할 수 있다.38) SVV가 12% 또는 PPV가 13%를 초과하는 경우 수액에 대한 반응성이 있을 것으로 예측할 수 있으나, 환자가 기계 호흡이 아닌 자발 호흡을 하고 있고 심장 리듬이 규칙적이지 않다면 반영이 정확하게 되지 않을 수 있기 때문에 적용에 주의가 필요하다.39,40)

활력징후 및 혈액검사, 기타 임상 증상을 통하여 환자의 용적을 평가할 수 있으나 수액 치료에 의해 실제적으로 환자 장기의 관류와 산소의 공급이 개선되었는지 확인하기에는 제한이 있다.8) 신장의 기능 및 혈류량을 반영하는 임상 지표로 소변 배출량을 사용할 수 있다.41) 환자의 체중당 적절한 양의 소변량은 성인에서 0.5 ml/kg/h, 소아에서 1 ml/kg/h 및 1세 이하에서는 2 ml/kg/h로 계산한다.3,42)

5. 수액의 종류

6. 외상 환자의 고려 요소