1) 개요

급성 발목 손상은 발의 굴곡, 내번, 내전이 동반되는 과도한 회외 동작에서 이루어지며, 스포츠 손상의 20%-40%를 차지하는 가장 흔한 손상 중 하나이다.1,2) 급성 발목 손상에서 전거비 인대(anterior talofibular ligament)의 손상이 가장 흔하며 주로 인대 자체의 손상으로 발생하지만, 인대 부착 부위에서 견열 골절의 형태로 발생하기도 한다. 전거비 인대의 부착 부위에서 견열 골절이 발생하는 경우 거골보다는 외과의 끝부분에서 대부분 발생하게 된다. Broström3)은 205명의 전거비인대 손상을 관절조영술로 평가한 결과, 이 중 28명(14%)에서 외과에서의 견열 골절이 발생하였다고 보고하였다. Haraguchi 등4)은 169명의 발목 염좌 손상 환자에서 44명(26%)에서 전거비 인대의 견열 골절을 확인하였고, 이 중 43명(97.7%)이 외과에서 발생했다고 보고하였다.

비골하 부골(os subfibulare)은 1930년대에 Leimbach5)에 의해 처음 기술되었으며 발목 관절의 외측 연골 끝 주위의 부골로 정의된다. 비골하 부골의 주요한 두 가지 병인은 (1) 보조 골화 중심(accessory ossification center) 또는 (2) 발목 염좌 이후 발생한 원위 비골 견열 골절의 외상 후 후유증이라고 여겨지고 있다. 원위 비골의 견열 손상은 단독으로 발생할 수 있지만 종종 후족부의 골절과 동반되기도 한다. 중등도에서 중증의 발목 염좌를 겪은 모든 환자의 최대 50%가 만성 불안 정성을 경험하며 외상 후 발생하는 비골하 부골은 만성 발목 불안정성 발병의 중요한 위험 요인으로 알려져 있다.

2) 진단 및 역학

전거비 인대의 견열 골절은 골편이 작은 경우나 골격이 미성숙한 소아의 경우에 단순 방사선 사진에서 발견되지 않아 발목 염좌로 진단될 수 있다. 소아 혹은 청소년기에 발생하는 전거비 인대의 견열 골절은 만성화되며 약 24%에서 비골하 부골을 유발하게 된다.

Takakura 등6)에 따르면 급성 골절에서는 초음파 검사 시에 혈종 및 혈류 증가로 인해 도플러 신호가 나타나 진단의 정확도가 올라가며, 급성 발목 염좌가 있는 소아 환자에서 초음파 검사가 방사선 검사의 대안이 될 수 있다고 하였다.

An과 Yan7)에 따르면 전거비 인대의 견열 골절은 이학적 검사에서 진단 누락률이 높아 추가적인 영상 검사가 필요하다고 하였다. 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)은 연부조직에 대한 해상도가 높아 수상 당시 연부조직의 손상이 동반되는 경우가 많은 견열 골절 진단에 유리하며 또한 소아 및 청소년에서 방사선 노출이 없다는 장점이 있다. 82명의 급성 발목 염좌 환자를 대상으로 한 연구에서 94%의 정확도를 보였으며 이는 수술장 검사와 통계적으로 동등한 결과였다.

비골하 부골이 있는 60명을 대상으로 한 후향적 연구에서 비골하 부골의 크기에 따라 거골 경사각 및 전방 거골 전위가 증가하여8) 만성 발목 불안정성과 상관관계가 있다는 보고가 있으나, 다른 연구에서는 부골의 크기와 관계없이 비슷한 임상 및 방사선학적 결과가 보고되었다.9)

3) 치료

(2) 수술적 치료

대부분의 환자에서 보존적 치료로 완전한 회복이 이루어지지만, 초기의 적절한 치료에도 불구하고 약 1/3의 환자에서 만성적인 증상이 지속된다.10) 이는 일반적으로 초기 부상 중에 발생한 잔류 불안정성과 치유되지 않은 연골 손상에 기인하며11) 잔류 불안정성은 손상된 발목 인대가 적절한 강도와 장력으로 치유되지 않거나 견열 골절의 불유합으로 인해 발생할 수 있다. 견열 골절이 유합되지 않고 통증이 지속되는 경우와 견열 골절 이후 발생한 비골하 부골이 유발하는 만성 발목 불안정에 대해서는 수술적 치료를 시행해 볼 수 있다. 수술적 치료로 통증이 주증상인 경우에는 단순히 절제만 해도 결과가 좋다는 보고를 비롯하여 해부학적 봉합술, Chrisman–Snook씨 재건술, 그리고 부골을 외과에 내고정하는 방법 등이 보고되어 있다.

그러나 비골하 부골이 동반된 만성 발목 불안정에 대해서 최근 가장 널리 쓰이는 수술법은 변형 Broström 술식 및 부골 절제술이다. 한편, 부골 크기에 따른 수술적 방법에 대해서는 아직 여러 논란이 있는 상태이다. Chun 등12)은 102명의 환자를 대상으로 한 연구에서 만성 외측 불안정성으로 변형 Broström 수술을 할 경우, 비골하 부골의 크기가 크더라도 부골을 고정하지 않고 절제를 통해 충분히 좋은 결과를 얻을 수 있다고 보고하였다. 그러나 비골하 부골의 크기가 큰 경우 외측 발목 인대의 길이가 부족하여 봉합술을 시행하기 어려운 경우가 있다. Kim 등13)은 74명의 환자를 대상으로 한 연구에서 10 mm 이상의 비골하 부골에 대해 절제술 및 변형 Broström 술식을 시행할 경우 기계적 전후방 안정성을 얻기 적절하지 않으며, 부골에 대하여 유합술을 고려해야 한다고 하였다. 최근 관절경을 이용한 수술이 소개되면서 관절경적 최소침습수술도 시도되고 있다. Monden 등14)은 111개의 부골 절제술을 시행하였고, 관절경적으로 부골 절제술만 시행했을 때 관혈적 절제술 및 인대 재건술을 시행하였을 때와 비슷한 결과를 얻었다고 보고하였다(Fig. 1,2).

Fig. 1
(A) Initial radiographs showing an os subfibulare. (B) Preoperative magnetic resonance imaging showing chronic anterior talofibular ligament tear (arrow). (C) The os subfibulare was excised. (D) The anterior talofibular ligament was repaired with a modified Broström operation. (E) Excised ossicle. (F) Postoperative radiographs after excision of the ossicle and repair of the anterior talofibular ligament.

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Fig. 2
(A) Initial radiographs showing an os subfibulare. (B) Preoperative magnetic resonance imaging showing an os subfibulare with chronic anterior talofibular ligament tear (arrow). (C) Arthroscopic excision of ossicle. (D) arthroscopic anterior talofibular ligament repair were performed. (E) Excised ossicle.

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1) 개요

발목 관절의 원위 경비 인대 결합은 전하 경비 인대(anterior-inferior tibiofibular ligament), 후하 경비 인대(posterior-inferior tibiofibular ligament), 골간 인대(interosseous ligament), 골간막(interosseous membrane) 및 하횡 인대(inferior transverse ligament)로 이루어져 있으며, 이 중 전하 경비 인대는 경골과 비골의 전방 결절을 연결하고 비골의 외측방 전위에 대해 35%의 안정성을 제공하는 것으로 알려져 있다.15) 전하 경비 인대는 경비 인대 결합을 안정화시켜 발목 안정성에 기여한다.16) 최근 연구들에서 전체 발목 골절의 약 10%, 수술이 필요한 발목 골절에서 최대 20%까지 경비 인대 결합의 손상이 있다고 알려져 있으며,17) 경비 인대 결합을 충분히 치료하지 않으면 만성 발목 불안정성 및 외상 후 골관절염을 유발할 수 있다.18)

전하 경비 인대는 원위 경골 Chaput 결절의 관절 표면 위로 약 5 mm부터 시작하여 비스듬히 내려가 비골의 Wagstaffe–Le Fort 결절에 부착하며 길이는 약 12-20 mm, 두께는 1-3 mm 정도이다. 이러한 전하 경비 인대의 위치로 인해 외회전 손상 시 인대의 손상 또는 견열 골절이 발생할 수 있다.

2) 분류

전하 경비 인대 견열 골절은 1875년 Wagstaffe19)가 최초로 보고하였고, 1970년대에 Pankovich20)가 Wagstaffe 분류를 수정하여 전하 경비 인대 비골부의 견열 골절을 I형, 외과 골절과 비골부 견열 골절이 동반된 II형, 외과 골절과 경골부 견열 골절이 동반된 III형, 외과 골절과 경골부 및 비골부 양측에 견열 골절이 동반된 IV형으로 나누어 보고하였다. 이후 1886년 Le Fort는 전하 경비 인대에서 비골의 전내측 부분(Wagstaffe 결절)에 수직으로 발생하는 골절을 기술하였고, Wagstaffe-Le Fort 골절이라 불리고 있다.21,22)

또한 Park 등23)은 전하 경비 인대 견열 골절은 Weber type B 외과 골절에서 족관절 이개를 진단하는 데 도움을 줄 수 있다고 하였다. Birnie 등24)은 견열 골절의 골편 크기에 따라 5 mm 미만을 a로, 5 mm 이상을 b로 하위 분류를 나누어 b형에서는 견열 골편의 직접적인 고정을 고려해야 한다고 하였다. 또한 기존의 분류에 원위 경골부 결절의 단독 견열 골절을 추가하여 보고하였다(단독 Tillaux–Chaput 골절).

오늘날 발목 외상 시 전하 경비 인대 견열 골절의 발생률은 10%-12.4%로 알려져 있으며, 최근 수정된 Wagstaffe 분류 체계에서는 전하 경비 인대의 견열 골절을 5개로 분류하고 골절의 크기에 따라 5 mm를 기준으로 각각 a, b의 하위 유형으로 분류하며 b유형은 수술적 치료를 고려해야 한다고 하였다(Fig. 3).24)

Fig. 3
Modified anterior-inferior tibiofibular ligament (AITFL) avulsion fracture classification system. Type 1: displaced avulsion fracture of the distal end of the fibula (“isolated Wagstaffe fracture”). Type 2: type 1 with a fracture of the distal fibula. Type 3: displaced avulsion fracture from the tibia by the AITFL (“isolated Tillaux–Chaput fracture”). Type 4: type 3 with a fracture of the distal fibula. Type 5: displaced avulsion fractures of the anterior tubercles from both the tibia and the fibula with a fracture of the distal fibula.

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3) 진단

전하 경비 인대 견열 골절은 일반적으로 발목이 외전 및 배측 굴곡하며 외상을 입을 때 발생하며, 환자는 보행 시 지속적인 통증, 배측 굴곡의 강직 및 발목 불안정성을 보인다.25) 전하 경비 인대 견열 골절의 진단에 있어 단순 방사선 검사로는 경골과 비골이 중첩되어 정확한 진단이 어려운 경우가 많아 초기 증상 발생 시 20% 이상에서 진단을 놓치게 된다. 이에 De Smet 등,26) Cho 등27)은 사면 방사선 촬영을, Park 등23)은 45도 내회전 사면 촬영을 하는 것이 전하 경비 인대 견열 골절의 진단에 유용하다고 하였다. 또한 Na 등28)은 컴퓨터 단층촬영(computed tomography, CT)을 하는 것이 전하 경비 인대 견열 골절의 유무를 확인하는 데 도움이 된다고 하였다.

4) 치료

전하 경비 인대 견열 골절이 족관절 골절에 동반된 경우, 족관절 골절의 해부학적 정복 및 견고한 내고정뿐만 아니라 전하 경비 인대의 정확한 복원 또한 치료에 중요하다.20) 전하 경비 인대의 정확한 복원이 되지 않을 경우, 원위 경비 관절의 이개에 의하여 원위 경비 관절 부위에 만성적인 통증과 거골의 만성적인 전위로 인한 외상성 관절염, 골절편의 감입에 의한 동통 등이 발생할 수 있다.29,30) 따라서 전하 경비 인대 견열 골절은 이 병변 자체보다 원위 경비 인대의 정확한 정복이 중요하며, 수술의 목적은 원위 경비 인대 관절의 안정성 보장이고 이를 위해 적절한 고정을 시행해야 한다. 전하 경비 인대 견열 골절의 고정 방법은 다양하게 보고되고 있다.

Haraguchi 등4)은 보존적 치료를 시행한 전하 경비 인대 견열 골절의 35%는 치료되지 않았다고 보고하였으나, 골편의 크기에 대해서는 따로 언급하지 않았다. 아직 전하 경비 인대 견열 골절의 적절한 치료법에 대한 합의는 이루어지지 않았지만 골편 크기에 따라 비교적 큰 조각에 대해서는 나사 고정이 권장되고 있다.23,24,31) 최근 Diallo 등32)은 5 mm 이상의 견열 골절에서 나사 고정을 시행 후 좋은 결과가 있음을 보고하였고, 견열 골절의 발생률이 알려졌던 것보다 높고(27%) 발견이 어렵기 때문에 주의를 요한다고 하였다. Park 등23)은 Kirschner 강선을 통해 만든 anchoring hole을 통해비흡수성 봉합사를 이용하여 골편을 고정하였고 좋은 결과 를 얻었다고 보고하였으나, 이 방법은 파편의 크기가 작을 경우 한계가 있다고 하였다. 2011년 Chung 등31)은 대부분의 견열 골절을 mini screw 혹은 Kirschner 강선으로 고정하였고 불가능한 경우 인대를 봉합하여 고정하였다(Fig. 4,5).

Fig. 4
(A) Initial radiographs of ankle anteroposterior view. (B, C) Initial computed tomography axial (B) and sagittal (C) views showing anterior-inferior tibiofibular ligament (AITFL) avulsion fracture. (D, E) AITFL was repaired by suture anchor.

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Fig. 5
(A) Initial radiographs showing a lateral malleolar fracture, anterior-inferior tibiofibular ligament (AITFL) avulsion fracture, and syndesmosis widening. (B, C) Initial computed tomography coronal (B) and axial (C) view showing AITFL avulsion fracture. (D) The avulsion fracture was fixed under arthroscopic guidance. (E) Postoperative radiographs after plate fixation for lateral malleolar fracture, syndesmosis fixation with Tightrope, and Kirschner wire fixation for AITFL avulsion fracture.

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1) 개요

종골 결절의 견열 골절은 드물고 흔하지 않은 골절이며, 전체 종골 골절의 약 1.3%-2.7%를 차지하며 70세 이상, 특히 여성에서 가장 높은 발생률을 보인다고 알려져 있다.33,34) 종골 골절은 보통 불완전 골절이며 약 45%는 저에너지 손상, 28%에서는 다발성 손상으로 나타난다. 특히 골다공증, 당뇨병, 말초 혈관 질환, 갑상선 기능 저하증을 가진 고령의 환자에서 흔하게 발생한다고 알려져 있다. 더욱이 아킬레스건과 종골 결절 주변의 연부조직 손상은 진단이 지연되거나 놓치기 쉬우며 이러한 경우에 뒤꿈치 피부에 비가역적 손상을 유발할 수 있다.

2) 해부학

후족부 후상부에 위치한 종골 결절은 아치를 유지하고 체중을 완충하는 데 매우 중요한 역할을 한다. 종골 결절은 아킬레스건의 부착 지점이기도 하며, 신체가 활발하게 움직일 때 인체 무게의 3배에 달하는 힘이 생성된다.35) 인체에서 가장 강한 힘줄인 아킬레스건은 장딴지 삼두근 원위 끝에서 기시하여 종골 결절에 부착되어 끝나는데, 평균 길이는 약 15 cm이다.36) 해부학적 연구에 따르면 아킬레스건의 원위 부분에서 아킬레스건의 표면은 형질 세포이며 종골 결절의 중간 1/3에서 아킬레스건이 얇아진 다음 종골 결절에 부착된다. 아킬레스건이 넓게 부착된 경우 견열 골절의 발생에 영향을 줄 수 있다는 여러 연구가 있으나37,38) 실제로 유효한 역학 조사에 의해 밝혀지지는 않았다.

종골은 주로 비교적 얇은 피질골로 둘러싸인 해면골로 구성되며, 부분적인 해면골은 복잡한 소주골로 얽힌 망상 구조로 이루어져 있다. 따라서 골소주의 밀도는 종골의 전반적인 강도와 종골 결절의 강도를 결정한다.39) 또한 종골 결절은 비복근-가자미근 복합체의 힘을 증가시키는 지렛대 역할을 하며, 종골 결절의 골밀도와 비복근-가자미근 복합체의 힘은 기립과 보행을 보조하고, 하퇴의 정상적인 기능과 발바닥 족저굴곡 기능을 유지한다.

3) 수상기전

종골 골절은 골절 기전에 따라 관절내 골절과 관절외 골절로 분류되며, 약 60%에서 75%는 관절내 골절이다. 관절내 골절은 보통 축성 부하가 전방, 중간, 후방 관절면, 그리고 입방골 관절면까지 가해져서 발생하며, 이는 높은 곳에서 추락 또는 다른 충격에 의한 고에너지 손상으로 인해 발생한다.40) 관절외 골절은 일반적으로 후족부의 뒤틀림 힘에 의해 발생한다. 종골 결절의 견열 골절의 흔한 원인으로는 갑작스러운 발목의 족배굴곡, 비복근-가자미근 복합체의 과도한 수축 또는 둔기에 의한 직접적인 외상 등이 있다.40,41) 아킬레스건의 부착부가 넓은 경우에 종골 결절에 작용하는 수직 방향의 힘이 더 커지고 이로 인해 견열 골절이 발생하기도 한다. 종합하면 종골 결절의 아킬레스건에 의해 생성된 신연력과 골소주의 밀도가 골절의 발생에 중요한 역할을 한다.

4) 위험인자

현재 종골의 견열 골절에 대한 병인에 대해서 합의가 이루어지지는 않았지만, 여러 문헌상 골밀도의 감소가 종골 견열 골절의 전제 조건이고, 골밀도 감소로 인해 발생하는 견열 골절은 병적 골절이라는 것이 일반적으로 받아들여지고 있는 것으로 생각된다. 종골의 골밀도 감소와 더불어 아킬레스건이 종골에 작용하는 부하가 증가하는 것도 중요한 조건이라고 볼 수 있다. Table 1,42)에 골절과 관련된 인자에 대하여 정리하였다.

Table 1
Risk Factors of Calcaneal Tuberosity Avulsion Fractures

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5) 분류

2008년 Beavis 등16)은 종골 결절의 견열 골절을 해부학적 특성에 따라 골절을 분류하는 시스템을 처음 제안하였다(Table 2). 이후 2012년 Lee 등43)은 Beavis 분류를 기반으로 IV형 골절을 추가하였고, III형과 IV형 골절은 모두 아킬레스건의 부착부와 관련되어 있다고 하였다. Guerado 등44)은 이러한 유형의 골절은 주로 12-15세에서 발생하며 운동 기능을 보존하기 위해 수술적 치료가 필요하다고 하였다. II형 골절에서는 부리 모양의 골절 파편이 아킬레스건에 의해 계속 위쪽으로 이동하여 피부를 압박하여 피부의 허혈성 괴사 및 욕창을 유발하게 된다. Ninomiya 등45)은 II형 골절에서는 발꿈치 뒤쪽 피부 괴사를 피하기 위해 가능한 한 빨리 골절을 정복해야 한다고 하였다. 반면 연부조직 압박이 없는 I, III, IV형 골절에서는 연부조직의 종창이 호전된 후 수술적 치료를 시행해야 한다. Carnero-Martín de Soto 등46)은 21명의 종골 결절의 견열 골절 환자에서 예후와 관련된 특성을 분석하였고, 해부학적 형태만으로 분류하기보다는 골절의 전위에 따라 분류해야 한다고 제안하였다.

Table 2
Classification of calcaneal tuberosity fracture by Beavis et al.16)

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(1) Lee 분류43) (Fig. 6)

Fig. 6
Classification of avulsion fracture of the calcaneal tuberosity. Type I: simple extra-articular avulsion. Type II: beak fracture. Type III: infrabursal avulsion involving superficial fibers of Achilles tendon. Type IV: beak but a small triangular fragment involving deep fibers of the Achilles tendon. (A) Type I, (B) Type II, (C) Type III, (D) Type IV.

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• • I형 (40%): Beavis 분류에 따른 단순 관절 외, 소매형 견열 골절로 일반적으로 낙상 시 발의 족배굴곡과 같이 저에너지 손상에 의해 발생한다.

• • II형: Beavis 분류에 따른 부리형 골절로, 익스트림 스포츠 중 직접적인 부상과 같이 고에너지 손상에 의해 발생한다.

• • III형: 후방 결절의 중간 1/3에서 표층부 섬유에 의한 관절낭하부(subcapsular) 견열 골절로, 일반적으로 심한 외상에 의해 발생한다. 아킬레스건의 기능이 보존되어 있기 때문에 골절에 대하여 보존적 치료를 시행할 수 있다.

• • IV형: 부리형 골절이지만 심부 섬유에 의해 분리된 작은 삼각형의 골절편이 있는 경우로, 일반적으로 종골을 지렛대로 하는 비복근-가자미근 복합체의 격한 수축과 같이 심한 외상에 의해 발생된다.

6) 치료

7) 수술 후 재활

초기에는 수술 후 6-12주간 체중부하를 제한하는 것을 권고하였으나,47) 지속적인 체중부하의 제한은 불용성 위축(disuse atrophy), 보행능력의 저하, 사회적 복귀의 지연 등의 문제를 초래할 수 있다. 이에 다른 연구에서는 2주 추적 관찰에서 내고정이 잘 유지되고, 방사선 검사상 골절의 유합 과정을 보이면 통증을 견딜 수 있는 범위하에서 운동을 시작하고, 매주 점진적인 족배굴곡 운동, 웨지부츠 보호하에 점진적인 체중부하 훈련을 하여 12주에 완전 체중부하를 하는 것이 좋다고 하였다.50)

1) 개요

중족골 골절은 발에 발생하는 가장 흔한 부상으로, 1차 진료 환경에서 발생하는 모든 골절의 약 5%-6%를 차지하며, 이 중 약 45%-70%가 제5중족골과 관련된 부상으로 알려져 있다.51) 제5중족골 근위부 골절은 세 영역으로 나뉘는데52,53) 제1구역, 제2구역, 제3구역 골절은 제5중족골 근위부 골절에서 각각 93%, 4%, 3%를 차지한다.54) 이 중 제1구역의 골절은 족저근막의 외측 밴드와 단비골건이 당겨지며 발생하는 내번 손상으로 발생하는 견열 골절이다. 이 장에서는 제5중족골의 견열 골절인 제1구역 골절을 위주로 기술하고자 한다. 제1구역의 견열 골절은 전형적으로 관절외(extra-articular) 골절이고, 전위가 흔하지 않으며 이 부위의 혈액 공급이 잘 되기 때문에 보존적 치료를 하는 것이 선호된다.55)

2) 해부학

제5중족골 기저부에는 4개의 구조물이 부착되는데, 단비골건은 결절에, 제3비골건은 골간단-골간 이행부에, 제5족지 외전근과 족저근막의 외측 밴드는 족저부 측면에 부착된다(Fig. 9). 또한 제5중족골의 근위부는 입방골 및 다른 중족골에 부착된 강한 인대에 의해 고정되어 있는 반면 간부는 비교적 움직임이 허용된다. 이러한 특징으로 인하여 골간단-골간 이행부에서 지연유합 및 불유합이 증가하는 경향을 보인다.56) 근위 중족골의 혈액 공급과 영양 동맥에 의해 공급되는 간부 사이의 골간단-골간 접합부에 watershed area가 있으며, 이 또한 골절의 지연 유합과 불유합 위험 요소가 된다.57) 마지막으로, 비복 신경이 골수내 고정을 위한 entry point에 매우 가깝기 때문에 수술 중에 이를 확인하고 손상되지 않도록 해야 한다.58)

Fig. 9
Schematic diagram showing the pertinent anatomy of the fifth metatarsal, including zones 1, 2, and 3. Zone 1 involves the tuberosity. Zone 2 is the 4–5 intermetatarsal articulation. Zone 3 is within 1.5 cm of the proximal metaphysis.

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3) 분류

그동안 수많은 제5중족골 골절에 대한 분류 체계가 만들어졌으며, 1960년 Stewart59)에 의해 최초로 골절의 위치와 형태에 따른 분류 체계가 보고되었다. 15년 후 Dameron60)은 제5중족골의 결절 골절과 단비골건 부착부보다 원위부에 발생하는 골절 사이의 치유에 차이가 있음을 관찰하였고, 이러한 연구 결과를 바탕으로 Lawrence와 Botte52)는 근위부 골절을 세 가지 해부학적 영역으로 나누었다(Fig. 9).

4) 임상 증상

급성 골절과 스트레스성 골절을 구별하기 위해서는 환자의 병력 청취와 신체 검사가 매우 중요하다. 급성 제5중족골 골절 환자는 통증, 국소적인 종창 및 압통, 걷거나 체중을 지탱하기 어렵고, 경우에 따라 반상 출혈이 나타난다. 반대로 스트레스 반응이나 골절이 있는 환자는 전구기 활동 중에만 통증을 호소하며, 이러한 증상은 일반적으로 몇 주 동안 지속된다.61,62) 일반적으로 환자는 골절 부위에 국소적인 통증을 느끼지만, 발을 30도에서 50도로 내번시키면 최대한의 긴장이 발생하고 증상이 심해진다. 골절 부위는 거의 움직임이 없으므로, 염발음이 느껴지거나 골절 사이의 틈이 만져지는 경우는 드물다. 발과 발목에 대한 종합적인 검사를 통해 하지 전체에 요족이나 내반슬과 같은 축성 변형이 있는지 평가해야 한다.

5) 진단

체중부하 전후면, 측면, 30도 또는 45도 사면의 세 가지 표준 촬영을 시행하며, 사면 촬영이 해부학적 분류에 가장 유용하다. 환자가 체중부하로 인한 통증을 견딜 수 없는 경우, 측면 사진에 약간 회외시킨 자세를 추가하여 촬영함으로써 뼈들의 중첩을 최소화할 수 있다. 그러나 표준 족부 방사선 사진에서는 견열 골절(특히 결절 끝 부분의 골절)의 77%가 진단되지 않을 수 있으므로, 제5중족골 기저부를 포함한 족관절 전후면 사진을 추가로 촬영해야 한다.63) MRI와 technetium 뼈 스캔은 초기 단계에서 애매한 경우에 사용할 수 있다.64) CT는 지연유합 및 불유합을 평가하고 치유 또는 재골절을 확인하는 데 사용할 수 있다. 이중에너지 방사선 흡수 측정법은 여러 번의 재골절이 있거나 불유합이 반복되는 경우에 유용할 수 있다.65) 마지막으로 비타민 D 수치 검사를 포함한 대사 검사가 필요할 수 있다.66)

6) 치료

제5중족골 골절에 대한 보존적 치료 또는 수술적 치료는 골절의 유형, 동반 손상, 환자 개개인의 특성에 따라 결정된다. 비수술적 치료의 방법으로는 탄력 붕대, 비체중부하 부목 고정, 단단한 밑창 신발, 단하지 워킹 캐스트, 캠 워커 부츠67) 등이 있다. 수술적 치료의 방법으로는 골수 내 나사 고정,62) 장력대 강선 고정,68) low-profile 금속판69) 등이 있다. 일반적으로 신경병증성 발, 혈관 기능 부전 및 국소 감염이 있는 경우 수술적 치료의 금기가 된다.70) 그러나 감각 기능과 혈액 순환이 온전한 당뇨병 환자에서는 수술적 치료를 시행할 수 있다.71)

(1) 제1구역: 결절의 견열 골절

Dameron60)은 수상 후 수 주 이내에 97%에 달하는 결절의 견열 골절의 임상적 치유를 최초로 보고했으며, 다른 연구팀도 이와 유사한 결과를 보고하였다.72) 전위가 거의 없는 결절의 견열 골절에 대해서 보존적 치료를 해야 한다는 데 있어서는 일반적으로 이견이 없으며, 체계적 문헌고찰 및 메타분석에 따르면 다양한 보존적 치료 방법 간 유합 및 재골절률에 큰 차이가 없는 것으로 나타났다.73) 3주 동안 탄력 붕대를 감고 통증이 허용되는 범위 내에서 부분적인 체중부하를 하는 것으로 충분하며, 단단한 밑창 신발, 단하지 부목 고정 또는 캠 워커 부츠도 다른 옵션이 될 수 있다(Fig. 10).74)

Fig. 10
Conservative treatment for a fracture in zone 1. (A) Initial radiograph of fracture in zone 1. (B) Radiograph after six weeks of conservative treatment with a walking boot.

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제1구역 골절에서 2 mm 이상의 전위 또는 분쇄가 발생한 경우 수술적 치료가 권장되었으며 다양한 수술적 방법이 소개되었다.75) 전향적 연구에 따르면 제5중족골 기저부의 견열 골절에서 수술적 고정이 대증적 치료에 비해 이점이 없는 것으로 나타났으며,76) 최근의 체계적 문헌고찰에서는 술기에 관계없이 비수술적 치료를 선호하는 것으로 나타났다.77) 입방중족 관절의 1/3 이상을 포함하는 경우, 관혈적 정복 및 장력대 강선 또는 2.0-2.7 mm의 작은 나사못을 사용한 내고정이 필요할 수 있는데,63) 후자가 더 우수한 것으로 보고되었다(Fig. 11).78) 최근 연구에 따르면 제1구역 골절의 수술적 치료와 비수술적 치료의 임상 및 방사선학적 결과가 동등한 것으로 보고되었다. 보존적 치료에도 증상이 지속되는 경우, 근위부 골편 절제의 적응증이 된다. 보존적 치료를 함에 있어 골절이 방사선 사진상 유합되지 않더라도 무통성의 섬유성 유합이 이루어져 수술이 불필요할 수 있다. 불량한 결과는 드물게 발생하는데, 이는 통증이 있는 섬유성 유합, 관절의 불일치(incongruency) 또는 가골 내부에 비복 신경의 분지가 포착되는 경우 등이 원인일 수 있다.79)

Fig. 11
Surgical treatment for fracture in zone 1. (A) Initial radiographs of a fracture in zone 1. (B) Postoperative radiograph after surgical fixation using tension band wiring.

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(2) 제2구역: ‘존스 골절’

일반적으로 ‘진정한 존스 골절’은 체중부하가 불유합 발생률 증가와 관련이 있기 때문에 비체중부하로 치료해야 한다. 몇몇 성공적인 보존적 치료가 보고되기도 하였으나,80) 이 구역의 watershed area로 인해 비수술적 치료 후 제2구역, 제3구역의 불유합률은 최대 21%에 이르는 것으로 보고되었다.81)

여러 체계적 문헌고찰에서 수술적 치료가 유합 기간을 단축하고 지연유합 또는 불유합을 줄인다는 결론을 내렸다.82) 수술적 치료로는 골수 내 나사 고정술이 널리 시행되고 있다(Fig. 12).

Fig. 12
(A) Initial radiographs showing fracture in zone 2. (B) Postoperative radiographs after fixation with intramedullary screw fixation for fracture.

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1) 개요

주상골 손상은 스포츠 활동이 증가하면서 드물지 않게 발생한다.84) 주상골은 발의 내측 세로궁을 유지하는 데 있어 중요한 역할을 한다.85) 일반적으로 단순 방사선 사진에서 주상골 골절이 명확하게 나타나지 않아 진단이 지연되어 특히 젊은 운동선수에서 통증이 지속될 수 있다. 주상골 골절의 세유형은 피질의 견열 골절, 결절, 체부에서 발생하며, 피로 골절 또한 보고되고 있다. 이 중 가장 흔한 골절 유형인 견열 골절은 종종 인대 손상과 연관되어 있으며, 중족부가 비틀리면서 발생하게 된다.18) 후경골근 부착 부위에서의 견열 골절은 부주상골과는 구별되어야 한다.

2) 수상기전

주상골 견열 골절은 내번 또는 외번과 함께 과도한 족저굴곡과 연관되어 발생한다.86) 후경골근의 내측 주상골 결절 부착 부위는 중족부의 뒤틀림 손상에 대한 견인점과 배측 스트레스에 대한 내측 고정점으로 작용하게 된다.87) 또한 측면 주상골의 이분인대(bifurcate ligament) 부착 부위는 배측 장력 스트레스에 대한 고정점이다. 이러한 서로 상반되는 힘에 의해 생성된 배측 긴장으로 인해 거골두와의 배측 관절에서 골절이 지속되게 되며 전경골근 부착부의 바로 외측에서 배측으로 압통이 나타나게 된다.87)

3) 진단

임상 양상으로는 주상골 근위부 배측으로 정의되는 “N spot”의 압통이 가장 중요한 징후이다.88) 또한 주상골 위쪽의 중간 내측부의 압통과 능동적 내번 및 수동적 외전 시 경도의 배측 중족부 붓기를 동반한 통증 또한 보일 수 있다.89)

단순 방사선 사진에서는 주상골 골절이 나타나지 않는 경우가 많으므로, 단순 방사선 사진에서 보이지 않는다고 해서 주상골 골절을 배제해서는 안 된다. 그러나 견열 골절은 일반적으로 발의 측면 방사선 사진에서 확인된다. 일반적인 발의 체중부하 전후면, 측면 및 사면 방사선 촬영 시 종종 적은 양의 방사선만 주상골을 투과하지만, 주상골을 중심으로 하는 원추형 전후면 촬영을 통해 더 잘 볼 수 있다.35) 주상골 골절이 있을 경우 외측 골편이 독립적인 족근골과 유사하여 쉽게 간과될 수 있으므로, 전후면 사진에서 피질골의 연속성을 주의 깊게 확인해야 한다. 그럼에도 불구하고 단순 방사선 사진만으로는 주상골 골절을 배제하는 데 있어 충분하지 않기 때문에, 단순 방사선 사진에서 음성인 중족부 배측 통증의 원인을 평가하기 위해 CT 및 MRI를 통한 추가 검사가 필요할 수 있다.90)

4) 치료

탈구에 의해 발생한 복합 골절의 경우 정복 후에 안정성을 평가해야 한다. 주상골이 안정적인 경우 부츠, 부목 고정 또는 보조기를 이용한 보존적 치료를 시행할 수 있다.37) 운동으로의 복귀는 유발 검사에서 통증이 없는 경우 허용되며, 일반적으로 직접적인 외상성 손상의 경우 7-10일간의 초기 고정 이후 2-3주간의 후경골근 강화 및 조절 가능한 세로궁 지지대를 사용한 고유 감각 재훈련을 시행한다.38) 주상골 골절에 대한 내고정술은 관절면의 25% 이상을 포함하는 견열 골절, 5 mm 이상 전위된 결절의 골절 또는 큰 관절내 골편, 전위 또는 관절내 골절인 경우 시행한다. 또한 주상골이 불안정하거나 환자가 재활 프로그램을 견디기 어려운 경우, 엘리트 운동선수의 경우 빠른 복귀를 위하여 수술적 치료를 시행할 수 있다.39)